神经电生理监测系统研究

2019-04-13 13:00发布

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一、术中神经系统监护的概述临床手术中神经系统监护（Intraoperative Neuromonitoring IONM）或称手术中神经电生理监测（Intraoperative Neurophysiological Monitoring）是一个术语，用来表达应用各种神经电生理技术及血流动力学监测技术，监测术中处于危险状态的神经系统功能的完整性（Neural System Function Integrity）。这些监测技术在发达国家已经应用了20多年，并逐步完善，形成一个完整的手术中监测体系。手术中神经系统监测现已逐渐形成现代临床医学中的一个重要组成部分。近年来，由于科学技术迅猛发展，极大地推动了临床手术中神经监测的发展。如果说10年前还很少有病人知道这门学科的话，那么，现在在发达国家中，神经监测已经成为临床手术中检测神经功能完整性，减少神经损伤，提高手术质量的一个不可缺少的重要组成部分。手术中神经系统监测技术与其他手术中检测方法如X光照相，手术中血管造影以及手术中立体定位等技术最大区别在于，手术中神经系统监测不是了解局部解剖结果和位置上的改变，而是利用神经电生理学以及脑血液动力学的方法，了解神经传递过程中，电生理信号的变化，了解脑组织代谢功能的改变，了解脑部血液灌流情况，从而有效地协助手术医师即时、全面的了解麻醉状态下病人神经功能的完整性。目前临床手术中神经电生理监测已经越来越普遍的应用于神经外科、骨科、脊柱矫形外科、心血管外科以及五官科的各种临床手术中。由于它可以根据运动和感觉传导系统的电生理信号的改变、脑皮质生物电的变化以及脑部血液灌流的情况、客观的、有效地估价处于手术危险状态下病人神经功能的完整性。尽管手术中监测技术还不是非常完善，在某些个别情况下，受各种因素（麻醉、电干扰、机器故障等）的影响，还不能做到100%准确的预报神经功能的状态，也可能出现假阴性或假阳性的报告，但是，随着检测人员监测水平的提高，监测仪器的改进，监测技术方法的改进，术中监护也会随之进一步发展完善。 二、术中神经监护的目的1、            手术中神经系统监测的主要目的就是尽可能早的发现和辨明由于手术造成的神经损害，并迅速纠正损害的原因，避免永久性的神经损伤。大多数造成暂时性神经损伤的原因都是很容易纠正的。比如血液循环受阻，过度或过久的牵拉脑组织，出血对神经系统造成的压迫，植入的金属器械压迫神经等等。2、            迅速发现手术中系统性的变化，如由于缺氧或低血压而引起的系统性改变。一般来说，神经电生理监测信号的变化，多数要早于系统性变化出现之前，有时甚至在生命体征改变之前。脑电图、体感诱发电位、肌电图的明显变化有助于鉴别系统性的变化是否对机体有害。此外，脑电图和肌电图还可以帮助了解麻醉深度。3、            协助手术医师鉴别不明确的组织，特别是那些穿过或围绕在组织或肿瘤上的神经纤维。4、            协助手术医师鉴别神经受损部位、节段，并检查受损的神经或神经束是否还有功能。5、            提供给手术医师神经电生理检测的依据，使手术中明确正在进行的手术步骤会不会造成神经的损伤。比如椎弓根植入的金属螺丝钉是否离脊髓或神经根太近，职务椎板的金属勾是否对脊髓构成压迫，矫正脊柱侧弯的程度是否过度。在脑外科手术中，根据神经电生理检测的结果，协助手术医生辨别感觉皮质和运动皮质以及病变切除范围。6、            手术中神经监测在心理上给病人和家属一种安全感，消除病人的疑虑和恐惧心理，有助于病人的术后恢复。 三、术中神经监护的基本方法 手术中神经系统监测技术基本包括：1、躯体感觉诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials SSEPs）-监测上行感觉神经传导系统的功能/2、运动神经诱发电位（Motor Evoked Potentials MEPs）-监测下行运动神经传导系统的功能；3、脑干听觉诱发电位（Brainstem Auditory Evoked Potentials BAEPs）-通过听觉传导通路监测脑干功能状态等听神经功能；4、肌电图（Electromyogram EMG）-神经-肌肉激发电位（Triggered EMG）-监测支配肌肉活动的颅神经、脊神经根丝以及外周神经的功能5、经颅脑血管多普勒超声波（Transcranial Doppler TCD）-直接显示大脑基底动脉环各大血管血流及压力状态，了解大脑供血状态；6、脑电图（Electroencephalogram EEG）显示大脑半球皮质功能；7、脑局部需氧饱和度测定（regional OXY-gen Saturation index rSO2）了解大脑皮质血氧代谢状态。 四、术中神经监护的临床价值广义上讲，任何与神经系统（包括中枢神经系统和周围神经系统）有关联的手术都可以受益于神经监测。具体的说：1、在神经外科脑肿瘤、血管畸形或者癫痫病灶切除的手术中，可以根据神经电生理测定的大脑皮质运动区和感觉区的定位，决定手术皮质入路及切除范围。为中央区附近的肿瘤和脑血管病的手术提供了一个客观的依据，以减少手术对运动皮质的损伤。2、在选择性神经根切除、脊髓粘连和腰骶脊髓肿瘤分离的手术中，可以根据刺激神经根丝引发的肌电图、神经-肌肉激发电位的结果决定分离、切除及保留的范围，对保护尿道括约肌、肛门括约肌功能提供了极大的帮助3、在脊柱侧弯矫形手术中，手术医师可以根据即时的感觉、运动传导束功能测定的结果，决定对侧弯矫正的程度；在骨科或神经外科腰骶椎脊椎器械固定手术中，可以根据神经-肌肉激发电位的结果，了解置入人体内的器械（如椎弓根螺丝钉等）是否破入椎管或离脊髓神经根太近。4、在颈动脉内膜剥脱术中，可以根据颅脑血管超声波的结果，即刻了解大脑通过基底动脉环对辅助供血的情况，结合脑电图、躯体感觉诱发电位和脑血氧饱和度测定的综合结果，提供给手术医师详细、明确的大脑功能状态，以决定手术中是否使用分流导管，以降低手术中因放置分流导管而造成的脑血管栓塞。5、心脏科医师可以在大脑皮质功能和脑血流灌注的监测下尝试体外循环心脏手术，确保脑血液灌注和大脑皮质功能在整个手术过程中维持正常水平，减少手术造成的脑损伤。6、五官科医师在乳突根治，中耳重建以及腮腺及面部肿瘤切除过程中，利用面神经功能监测手段，可以减少面神经损伤的机会。因此，可以这样讲，在各科各类手术中，凡是可能影响到脑、脊髓、神经根和外周神经功能的手术，都可以在手术中通过不同方式的神经监测技术直接了解神经功能的完整性，减少神经损伤的机会，提高手术质量，利用脑干听觉诱发电位的变化估价重症昏迷病人的预后，利用脑电图监测，使处于药物性冬眠的病人脑组织功能代谢活动降低到最低程度，以保护脑组织。

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